신포괄수가제 '7→40개 질병군' 확대

그동안 신의료기술의 도입을 지연시킨다는 이유와 수가가 낮게 책정돼 있었던 종합병원급에서의 포괄수가제가 대폭 개선돼 앞으로 새로운 유형의 포괄수가제가 적용될 방침이다.  

건강보험심사평가원 포괄수가연구개발단은 12일 서울교육문화회관에서 포괄수가제 개선 및 확대를 위한 워크숍을 갖고 기존 7개 질병군을 대상으로 선택적으로 진행되고 있는 포괄수가제를 40개 질병군으로 확대하고 행위별수가제와 포괄수가제를 병용하는 새로운 유형의 신 포괄수가제를 발표했다.

특히 보상절차가 번거로웠던 신의료기술에 대해 합리적인 제도 운용을 위해 의료계의 불만을 해소해야 한다는 목소리가 높았다.


기존 포괄수가제에서 신의료기술을 신청하면 행위별수가제의 지불방식보다 절차가 많고 까다로워 종합병원들이 포괄수가제를 꺼려한 것이 사실이다.

이날 발표된 신 포괄수가제 개편 모형에 따르면 현행 7개 질병군을 대상으로 선택적으로 진행되고 있는 포괄수가제가 40개 질병군으로 확대되고 행위별수가제와 포괄수가제를 병용하는 방식을 취하게 된다.

또 행위나 약제, 치료재료(급여, 비급여, 전액본인부담 포함)가 10만원 미만일 경우에는 적용되고 10만원이상이 될 경우에는 20%만 포괄수가로 적용하고 나머지는 행위별 수가가 인정된다.

급여나 비급여의 구분도 질병군 진료에 필요한 모든 행위나 약제, 치료재료는 급여가 되며, 보험급여 원리에 부합하지 않는 경우에는 비급여로 분류된다.

심평원은 개편된 신 포괄수가제를 도입하면 전체입원환자에게 포괄수가제를 적용할 수 있을 정도의 지불 정확성이 확보되고 전체입원진료비의 73%(2005년기준)가 포괄수가적용이 가능해 비용을 절감하려는 인센티브 부여가 가능하다고 전망했다.

또 질병군별로 입원일수가 너무 적거나 초과한 경우는 행위별 수가를 적용하고, 정상군에 대해서만 포괄수가제를 적용해 재원일수가 짧을수록 유리한 수가 설계를 통해 재원일수가 줄어들 것이라고 예상했다.

그러나 의료계는 포괄수가제 지불제도의 문제점이 없어지지 않을 것이며 진료의 규격화와 의료현장의 다양한 요구를 수용하지 않아 실질적인 개선은 없을 것이라는 평가를 내놓았다.

또한 현재와 같은 행위별수가제에서도 심사나 평가 등을 통해 이미 의료가 규격화, 표준화 돼 있기 때문에 포괄수가제도로 인한 재정절감은 크지 않다는 것이다.

실제 종합전문병원을 비롯한 종합병원, 병원급 의료기관의 참여는 떨어지고 있었다.

2002년 7개 질병군 포괄수가제를 도입을 한 후 4개 종합전문의료기관이 참여했으나 2003년 2개 기관으로 줄고 2005년 1개 기관으로 줄어 현재(2007년) 1개 기관만이 참여하고 있는 것으로 조사됐다.

또 종합병원의 경우도 2002년 45.2%의 참여율이 2007년 38.7%로 줄어들었으며 병원은 2002년 49%에서 2007년 41.7%로 참여율이 떨어졌다.

이번 신 포괄수가제 안은 의료기관의 참여도가 낮아 새로운 모형 안을 제시하고 의료기관의 참여를 늘이겠다는 것이다.