진료비 제대로 냈나?" 확인신청 급증 올 상반기 15만건 넘어…심평원, 58억 환불 결정 등록 : 2008-09-08 07:05

올 상반기 중 건강보험 적용 대상임에도 보험이 적용되지 않은 비급여로 환자 본인이 직접 부담한 진료비용 58억여원에 대한 환불 결정이 났다.

8일 건강보험심사평가원(원장직무대행 이동범)에 따르면 올 상반기에 요양급여 대상 여부를 확인하는 '진료비 확인제도'를 통해 환불토록 결정한 금액이 58억3,000만원에 이르는 것으로 파악됐다.

진료비확인제도는 의료소비자인 국민들이 의료기관에서 진료를 받고 비급여로 본인이 부담한 진료비용이 건강보험(의료급여) 급여대상에 해당되는지 여부를 심평원을 통해 확인하는 제도.

진료비 확인 민원은 지난 2002년 12월부터 시행된 이후 매년 증가추세로, 올해 상반기에는 1만2,267건이 접수돼 전년 동기대비 110%의 높은 증가율을 기록했다.

올 상반기에는 접수후 처리된 1만5,598건중 46.4%에 해당하는 7,951건(58억2918만원)이 과다 본인부담금으로 확인돼 환불결정이 났다.

지난해 같은 기관과 비교해 전체 환불 결정건수는 약 3배가 증가했다.

다만 처리건수에 비해 환불액이 감소한 것은 2007년에는 백혈병 등 중증질환자의 장기입원 및 고액 진료비와 관련된 확인신청이 집중돼 환불금액이 높았던 때문으로 분석됐다.

 

요양기관종별로는 중증질환자 비중이 높은 종합병원급 이상에서 1만66건이 접수돼 전체 진료비 민원의 82.1%를 차지했다.

또한 종합병원급 이상에서 전체 환불건의 86.5%(6,880건)를 차지했고, 환불금액도 전체 환불금액의 96.6%인 56억2,817만원으로 대부분을 차지했다. 

전년 동기대비 증가율은 종하병원급 이상이 작년 상반기 4,557건에서 올 상반기에는 1만66건으로 121%의 증가세를 기록했고, 병원급은 281건에서 2,201건으로 무려 683%의 높은 증가세를 기록했다.
 
주요 민원내용을 보며 작년에는 백혈병 관련건이 집중됐지만 올해는 특정상병에 관계없이 전반적으로 확인요청이 증가하는 경향을 보였다.

신청접수된 민원 가운데 취하된 건이 전체의 26.1%로, 이는 민원처리와 관련한 자료 요청 중 병원과 민원인이 민원내역에 대한 상세한 설명을 듣고 민원사항이 해소되었거나 상호 합의 등에 의해 취하된 것으로 보인다.

환불사유별 현황을 살펴보면 급여대상 진료비를 의료기관에서 비급여 처리함으로 인한 환불이 절반이 넘는 33억9,049만원(58.2%)으로 가장 많았다.

다음으로 진료수가 또는 관련 규정 등에 따라 소정의 수가에 이미 포함돼 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목에 대해 본인부담을 징수한 데 따른 환불이 21.6%(12억5,665만원)에 달했다.

심평원은 "요양(보험)급여 대상임에도 의료기관에서 임의로 비급여 처리한 것은 일선 요양기관의 급여기준에 대한 이해부족과 일부는 진료비 심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려해 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 경우도 있을 것"이라며 "민원 다발생 유형에 대한 분석을 통해 계도와 함께 급여기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 개선할 방침"이라고 밝혔다.

 
 
 
김상기 기자 bus19@docdocdoc.co.kr
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