의료기관 진단서 80%가 민영보험 청구용

앞으로 환자가 부담하는 진료비 본인부담금도 국민건강보험처럼 제3기관에서 진료비 심사 평가를 받게 될 전망이다.

하지만 의료계에서는 민영보험 시장의 확대라는 점에서 반기고 있다.

국회 의원회관에서 13일 개최된 '보험금수령, 원스톱서비스 가능하다' 정책토론회에서는 민영보험 상품을 판매하는 보험사를 중심으로 한 진료비 심사평가 기구 설립이 제시됐다.

현재 정액형 실손보상 상품에 가입한 보험금이 5조6,000억원에 이르고, 실손보상 상품도 9,200억원에 이르고 있다. 특히 지난 2007년 민영보험 가입자의 본인부담금 보험신청건수가 330만건으로 급격히 증가하고 있다.

특히 의료기관에서 작성되는 진단서의 80%가 민영보험 진료비 청구에 사용되고 있다.

이에 따라 진료비를 환자가 번거로운 절차 없이 신청하고, 의료기관의 진료 적정성을 평가하는 제3기관 설립의 필요성이 대두됐다.

보험연구원 정책연구실 조용운 박사는 주제발표에서 "의료기관의 과잉 진료여부 심사와 진료행위의 적정성을 평가하는 기준이 없다"며 제3기구 설립의 필요성을 제기했다.

조 박사는 "의료기관이 일방적으로 신고한 가격으로 보험금이 청구되고 있다"며 "국민건강보험기준에서 정하지 않은 부분에 대한 진료료 산정기준을 마련해야 하고, 그 기준에 따라 심사·평가가 이루어져야 한다"고 말했다.

이에 대해 토론자로 나선 생명보험협회 김재훈 상무는 "민영의료보험 가입여부를 의료기관에 알게되면 과잉진료를 하거나 과잉진료를 유도할 도덕적 위험도 배제할 수 없다"며 "의료기관에 대한 과잉진료 방지 관리방안이 필요하다"고 말했다.

이 같은 우려에도 불하고 의료계 대표로 나선 토론자들은 제3기구 도입에 찬성입장을 밝혔다.

서울대병원 의료정보센터 김주한 교수는 "제3기구 설립에 의료계의 적극적인 참여가 필요함에도 배제된 느낌"이라며 "진료수가는 의료계와 보험사가 협의해 결정해야 한다"고 말했다.

강원의대 정승준 교수도 국민의 편익성 증대를 위해서는 제3기구 설립이 필요하다는 입장을 피력했다.

이에 대해 금융위원회 금융서비스국 김광수 국장은 제3기구 설립에 보험사와 의료계가 찬성입장을 밝힌 것은 의외라는 반응을 보였다.

김 국장은 "제3기구가 설립되면 환자들의 보험청구가 늘어나기 때문에 손해율이 올라갈 수 밖에 없다"며 "이런 점에도 보험사들은 반대하고 있다"고 말했다.

또 "의료계에서는 그동안 관여를 받지 않던 환자 본인부담금 진료분도 앞으로 보험사의 간섭을 받게 되는 점에서 반대할 것"이라며 "현재 제3기구 설립 논의가 시작단계이지만 본격화되면 반대세력이 있을 것"이라고 전망했다.

민영보험사의 의료기관 진료 평가와 심사 기능이 강화되면 향후 의료계와 마칠이 불가피할 전망이다.

의료계, "반대할 이유 없다"

의료계에서는 민영보험의 확대를 반대할 이유가 없다는 입장이다.

대한병원협회 관계자는 "민영보험 확대는 건강보험 이외에 또 다른 시장을 의미하는 만큼 의료계에서 반대할 이유가 없다"며 "민영보험사의 진료비 심사·평가는 어차피 계약제 형태로 운영되기 때문에 큰 영향은 없을 것"이라고 말했다.

대한의사협회 관계자도 "의료계어서는 그동안 민영의료보험 도입에 적극적으로 찬성입장을 밝혀왔다"며 "제3기구 설립이 민영보험으로 가는 첫 단계일 수 있다"고 말했다. 

그러면서도 심사평가 기능 강화에 대해서는 우려하는 모습이다.

병협 관계자는 "제3기구가 설립되면 건강보험처럼 당연지정제가 아니라 계약제가 될 것"이라며 "이 과정에서 제3기구의 심사와 평가 기능이 확대되지는 않을 것"이라고 말했다.