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[경향신문]네덜란드 모델, 대안 될 수 있을까?

by 노안부장 posted May 02, 2008

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[커버스토리]네덜란드 모델, 대안 될 수 있을까?

2008 05/06 뉴스메이커 773호

‘전 국민 의료보장 가능’ 장점 불구 ‘특별의료비 지출’ 부담

이명박 대통령이 지난 3월 10일 과천 정부청사에서 기획재정부의 업무보고를 받고 있다. 이날 기획재정부는 민간의료보험 활성화 방안을 올해 하반기 중에 입법 완료하고, 영리의료법인 허용 방안도 확정짓겠다고 보고했다. <경향신문>

기획재정부가 대통령 보고를 통해서 보건의료체계 민영화를 본격적으로 추진하겠다는 입장을 밝혔다. 민간의료보험 활성화 방안을 상반기 중에 확정하고, 하반기에 입법을 완료하며, 영리의료법인 허용 방안도 올해 안에 확정짓겠다고 한다. 올해 안에 결론을 내겠다는 의지가 강력한 것 같다. 알음알음 들려오는 소식에 따르면 민영화 모델로 네덜란드가 유력하게 검토되고 있다고 한다. 네덜란드 의료제도를 고찰하기 전에, 왜 정부에서 ‘의료산업화’를 명분으로 의료보험제도를 민영화시키겠다는 것인지 살펴볼 필요가 있다.

현재 정부가 추진하겠다고 하는 의료민영화는 보건의료제도 자체의 문제 해결이라기보다는 의료를 매개로 한 거시경제 활성화에 그 목적이 있다는 점을 주목할 필요가 있다. 제조업 분야 투자가 첨단 업종에 집중되고, 단순 제조업의 경우 중국이나 동남아로 이전되면서, 제조업 고용 창출 효과가 지속적으로 저하되고 있다. 거시경제 운용 당사자의 입장에서 보면 제조업 투자 여지가 줄어들고 내수 진작 효과가 예전만 못한 상황에서 국가경제의 성장기조 유지와 자본의 수익 창출을 위한 새로운 투자 공간이 절실해진 상황이다. 이러한 조건에서 국가와 자본이 주목한 분야가 고부가가치 서비스 산업, 즉 의료, 교육, 금융이다. 영세 자영업자 중심의 국내 서비스 산업의 GDP 대비 매출 비중이 2003년 기준으로 OECD 평균에 비해 10%나 낮다는 사실은 국내 서비스 산업의 높은 성장 잠재력을 보여준다.

또한 서비스업은 제조업보다 취업유발계수가 1.7배 크기 때문에 고용 창출 효과도 더 높다. 의료 분야를 보면, 2007년 OECD 보건통계에 자료를 제출한 19개 나라의 2004년 전체 고용인구 중 보건의료 종사자의 평균 비율이 6.12%인 반면, 우리나라는 3.1%로(2004 경제활동별 지역내총생산 자료, 통계청) OECD 평균에 비해 440,429명이나 적다. OECD 평균 수준으로 의료 분야의 고용이 확대된다면 45만 명에 가까운 신규 고용 창출이 가능할 정도로 고용 확충 잠재력과 필요성은 충분한 실정이다.

의료 매개로 한 경제활성화가 목적
현재 정부에서 추진하고자 하는 의료민영화의 내용과 형식은 의료 서비스 산업의 육성을 통한 경제 성장기조의 지속이라는 그 핵심 목표에 따라 결정될 수밖에 없다. 시중에 넘쳐나는 수백조 원대의 잉여자금을 의료시장에 끌어들이기 위해서는 영리병원을 합법화하고, 민간의료보험사를 건강보험체계 운영의 전면에 내세울 필요가 있다. 영리화된 의료기관과 민간의료보험사들이 활동할 영업공간을 보장해주어야 투자와 수익창출이 가능하기 때문에 현재 국가가 운영하는 단일 국민건강보험제도의 틀을 깨야 하고, 그 빈 공간에 ‘경쟁’과 ‘효율’이라는 화려한 수식어로 무장한 민간의료보험사들이 자리를 잡게 만들어주어야 한다. 여기서부터 고민이 깊어진다. 왜냐하면 영리 의료기관과 민간의료보험사들의 수익을 극대화할 수 있는 최고의 모델은 미국 의료제도인데 이게 부작용이 만만치 않기 때문이다. 의료제도의 비효율성은 말할 것도 없고, 전국민건강보험제도의 혜택을 누리던 국민들이 미국식 의료제도를 조용히 수용할 리 만무하다. 전면적인 미국식 의료제도로 바꾸려고 하면 ‘대운하’에 대한 반대 이상의 격렬한 저항에 부딪힐 것이기에 선택 가능한 정치적 옵션이 아닌 것이다.

이러한 이유로 새롭게 부각된 것이 네덜란드 모델이다. 네덜란드 의료보장제도는 크게 3층으로 구성되어 있다. 만성중증질환과 장기요양에 대한 보장을 목적으로 전 주민이 의무적으로 가입되어 있는 특별의료비지출제도(AWBZ)가 기초를 이루고 있다. 네덜란드 전체 의료비 재원의 42%를 차지하고 있으며, 보험료율은 소득의 12%에 달한다. 특별의료비지출제도의 적용대상이 아닌 질환에 대해서 전 국민이 의무적으로 가입해야 하는 ‘의료보험제도’를 운영하는데 2006년부터 공보험을 모두 민영화했다. 이 대목이 국내 의료민영화 주체들의 관심을 촉발시킨 지점이다. 전 국민이 의무적으로 가입하되, 의료보험제도 운영 주체는 민간보험사이며, 이들 간의 경쟁이 핵심인 구조다. 보험료는 근로자 기준 소득의 6.5%에 달한다. 비록 민간보험사이기는 하지만 전 국민이 의무적으로 가입하는 ‘건강보험’의 경우 보험회사는 모든 가입자에게 법정급여인 표준급여(guaranteed health care package)를 보장해야 한다. 법정급여에 대해서는 보험회사 간 보험료에 차이가 없고, 단지 부가급여에 의한 차이만 존재한다. 세 번째 구성요소로는 자발적으로 가입하는 보충형 보험이 있는데 우리나라의 암보험과 비슷한 형태다.

미국식 제도는 국민저항 불 보듯
네덜란드 모델을 한국에 적용하면 어떻게 될까. 일단 전 국민 의료보장이 가능하다는 측면에서 정치적 부담이 적고, 민간보험사에게 확실한 활동공간을 보장해준다는 측면에서 매력적이다. 보험사 간 경쟁을 통한 효율이라는 홍보에도 유리하게 써먹을 수 있을 것이다. 관건은 ‘표준급여’라는 필수 진료 영역을 어떻게 설정할 것인가에 달려 있다. 네덜란드에서 ‘표준급여’를 통한 민간보험사 중심의 ‘의료보험제도’가 가능한 것은 그 아래 기초를 이루고 있는 ‘특별의료비지출제도’가 존재하기 때문이다. 엄청난 재원이 소요되는 중증질환은 소득의 12%를 조세 수준으로 징수하는 ‘특별의료비지출제도’에서 보장되기 때문에 민간보험사들이 가입자를 가려 받을 필요가 없으며, 전 국민에게 의무 가입을 보장하면서도 보험시장의 왜곡을 막을 수 있는 것이다. 네덜란드와 같이 ‘특별의료비지출제도’를 신설하지 않고, 중증 질환을 ‘표준급여’라는 필수 진료 범주에 포함한다면 민간보험사들의 거센 반발과 시장 진출 거부에 직면할 것이다.

반대로 중증 질환을 ‘필수 진료’에서 배제한다면 미국식 의료제도와 다를 바 없어 국민적 반발이 만만치 않을 것이다. 그렇다고 ‘특별의료비지출제도’를 신설하자니 보험료의 이중부담과 함께 위험분산(risk-sharing) 효과의 감소로 인한 보험료 급증이 불가피하고, 의료제도 측면에서 보험재정의 분절화로 인한 비효율이 커진다. 1987년에 발표된 네덜란드 보건의료개혁 청사진이었던 데커(Dekker) 보고서에서도 이러한 이유 때문에 ‘건강보험제도’와 ‘특별의료비지출제도’의 통합이 필요하다는 입장을 밝혔지만 정권 교체로 실현되지 못했다. 네덜란드 모델을 기초로 의료민영화 계획을 짜고 있는 담당자들의 골치도 꽤나 복잡할 것으로 짐작된다.

마지막으로 지적할 것이 하나 더 있다. 당연지정제를 폐지하고, 국민건강보험체계가 민간의료보험 중심의 체계로 전환되면 지금처럼 모든 의료기관을 이용할 수 없다. 내가 가입한 민간의료보험사와 계약된 의료기관에서만 보험 혜택을 적용받는다는 뜻이다. 민간의료보험 중심의 의료제도 변화로 국민들이 겪을 불편함도 만만치 않겠지만, 전국적으로 의료기관의 질적 차이가 극심한 한국 상황에서 보험자를 분리할 계획을 짜내야 할 담당자들의 머리도 무척이나 복잡할 듯싶다.

박형근<제주의대 의료관리학교실>

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